[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 지난해 12월 보건복지부와 중앙암등록본부가 발표한 ‘2019년 국가암등록통계’ 자료를 보면, 신규 암 환자 가운데 갑상선암이 30,676명으로 가장 많은 것으로 확인됐다. 2013년 과잉진단 문제가 불거지며 감소세를 보이다가 2014년 이후 다시 발생률 1회의 암으로 반등한 것이다.
갑상선암은 의학계에서 착한 암이다, 그렇지 않다 의견이 분분하다. 치료법과 예후에도 큰 차이를 보이다 보니, 한 보험회사의 보장 축소는 물론, 보험금 분쟁이 끊이지 않을 만큼 다툼이 지속되고 있다.
예를 들어 암종의 모양이 유두와 비슷하다고 해서 이름이 붙여진 ‘갑상선 유두암’은 진행이 느리고 치료하면 완치 확률도 높은 편이다. 종양의 크기가 1cm 미만이거나 림프절로 전이가 없다면 당장 수술을 하지 않고 경과 관찰을 하며 지켜보는 경우도 있다. 정기적인 추적관찰 결과 종양이 커지거나 전이 위험이 있다면 수술적 치료를 시행한다.
착한 암의 특성 상 종양의 크기가 빠르게 커지지 않고, 초기에는 자각한 만한 증상이 없다. 이렇다 보니 건강검진 중 초음파 검사를 통해 조기에 발견하는 경우가 아니라면 수술이 필요할 만큼 진행된 후에 발견하는 경우도 많다.
물론 갑상선에 생기는 모든 암이 착한 것은 아니다. 1cm보다 작은 ‘미세갑상선유두암(papillary thyroid microcarcinoma)’이라고 하더라도 여포암, 수질암, 저분화암, 미분화암이라면, 종양의 크기가 매우 작아도 림프절에 전이 가능성이 높고 진행도 빨라 예후가 좋지 않은 편이다.
다음의 두 가지 사례를 통해 갑상선암에 대하여 어떠한 유형의 분쟁이 많이 발생하는지 살펴보도록 하겠다.
[사례 1]
A씨는 최근 시행한 직장 건강검진에서 갑상선 초음파 검사를 시행하였고, 우측에 약 3mm 정도의 갑상선 결절이 발견됐다. 검진센터 담당 의사는 아직 크기가 작고 모양 등을 보았을 때 암일 가능성은 확인되지 않아 단순 결절로 보고 1년에 한번 씩 정기검진을 하며 경과관찰을 할 것을 권유했고 별도의 수술이나 약물치료가 필요한 상황은 아님을 안내했다.
검진 약 6개월 후 A씨는 지인 설계사의 권유로 암보험을 가입하였고, 가입 이후 다음 해 직정 건강검진에서 특이사항을 확인하게 된다. 전년도와 동일한 우측 갑상선에 1cm 정도의 혹이 관찰되는데 암일 가능성이 높아 보인다며 정밀검사를 권유받은 것이다. 이에 A씨는 인근의 대학병원을 찾아 조직검사를 시행하였고 검사 결과 ‘갑상선 유두암’ 진단을 받고 수술을 시행했다.
이후 지인을 통해 가입한 암보험에서 갑상선암에 대하여 2천만원의 진단비가 나온다는 사실을 확인하고, 불행 중 다행이라 여기며 보험금을 청구했다.
그러나 보험회사에서는 3영업일 이내에 보험금이 지급될 것이라는 설계사의 말과는 달리 가입한 지 얼마 되지 않아 암이 진단되었기 때문에 조사를 실시하여 보험금 지급여부를 결정하겠다며 외부 조사업체를 통해 현장조사를 실시했다. 조사 과정 중 보험 가입 전 같은 검진센터에서 실시한 검진결과에서 동일 부위에 결절이 발견되었다는 사실이 확인했고 보험회사에서는 이를 이유로 보험금 지급을 거절했다. 구체적인 사유로는 가입 전 검진에서 확인된 결절과 이번에 발견된 갑상선암이 인과관계가 있고, 갑상선 결절 진단되었다는 사실을 보험가입 할 때 고지하지 않았기 때문에 이는 명백한 고지의무 위반이라는 것이다. 보험회사는 보험금을 지급하지 않는 것은 물론 해당 계약을 더 이상 유지시켜 줄 수 없다는 통보 후 계약을 해지했다.
[사례 2]
B씨는 최근 목에 이물감이 느껴져 시행한 검사에서 갑상선암 의심 소견을 확인하고 대학병원에서 조직검사를 실시한 결과 갑상선암에 진단이 됐다. 크기가 2.5cm로 제법 크고 림프절에 전이가 의심되는 상황이라 급하게 수술을 시행했다.
수술 이후 조직검사에서도 예상대로 림프절 전이(15개 중 9개)가 확인돼 향후 방사선 치료까지 시행해야 하는 상황이 됐다.
아직 젊어 목의 흉터를 최소화하기 위해 수술 방법을 로봇 수술로 결정한 만큼 고액의 치료비를 지출하고 가입한 보험내역을 확인했다. 다행히 실손의료보험 이외에 2013년경 가입한 보험상품에서 5,000만원의 암진단비가 지급됨을 확인하고 보험사에 청구를 했다. 가입한지 꽤나 지난 상태였기 때문에 별다른 문제없이 보험금이 지급될 것을 예상했지만, 보험회사는 어떤 이유에서인지 현장 조사를 실시해야 한다는 통보를 해왔고, 이에 의아했지만 조사 없이는 보험금 지급을 할 수 없다는 보험사의 안내에 조사에 동의하고 결과를 기다리고 있었다.
보험사에서 조사 끝에 통보한 결과에 대해 B씨는 당황하지 않을 수 없었다. 가입한 보험에 원발암을 기준으로 암진단비를 지급한다는 문구가 있는데, 림프절이 갑상선암에서 전이된 상태이니 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급해야 하며 그 금액은 예상했던 보험금의 10%인 500만원이라는 내용이었다.
위의 두 가지 사례는 실제로 갑상선암 진단되어 보험금 청구 시 가장 흔하게 발생되는 분쟁 사례들이다. 그렇다면 보험소비자의 입장에서 보험회사에서 통보한대로 보험금을 지급받는 것이 타당할까?
보험사의 주장에 일리가 없는 것은 아니지만, 이의제기할 여지가 없는지 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있다.
먼저 첫 번째 사례의 경우, 단순 갑상선 결절이 계약 전 알릴의무, 즉 고지의무 대상에 해당이 되는지 여부를 확인해야 한다. A씨의 입장에서는 검진을 통해 갑상선 결절이 확인은 됐으나 치료를 요하지 않고 별다른 조치를 하지 않은 상태에서 매년 검진을 통해 경과관찰만을 권유 받았기에 이를 질병의 확정진단이나 고지의무의 대상으로 여기지 않았을 가능성이 높다. 따라서 고지의무의 대상으로써 알려야 할 ‘중요한 사항’에 해당되는지에 대하여 법률적인 시각에서 면밀한 검토할 필요가 있다.
두 번째 사례의 경우, 이미 약관 상 원발암을 기준으로 보험금을 지급한다는 내용이 명확히 명시되어 있기 때문에 첫 번째 사례와 다른 측면으로 검토를 해야 한다. 이는 보험 가입 당시에 보험회사 측, 즉 설계사가 계약자인 B씨에게 중요한 내용을 설명했는지가 주요 검토 대상이 된다. 원발암을 기준으로 암진단비를 지급한다는 내용은 소비자의 입장에서는 제대로 인지하지 못할 경우 B씨처럼 5천만원의 진단비를 수령할 것이라는 기대 하에 1/10에 해당하는 보험금만 수령하여 당황스러운 경우가 발생될 수 있다. 이는 보험금 지급사유에 중대한 영향을 미치는 사항이기 때문에 가입 당시 계약자에게 상세하게 설명하고 이를 인지시켜야 하는 중요한 내용이라고 볼 수 있다. 따라서 보험사 측의 설명의무 위반을 주장하여 암보험금 지급을 주장할 여지가 있게 되는 것이다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법학석사
-자동차사고 분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 교육위원회 간사
-한국손해사정사회 보조인 교육 강사
-한국손해사정학회 특별위원회 간사
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 손해사정사 1,2차 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
미디어파인 칼럼니스트
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)