[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 초등학교 교사로 근무 중이던 김씨는 지난 겨울 기침을 달고 살았다. 감기라고 대수롭지 않게 생각하고 인근 내과에서 약 처방을 받아 한동안 복용을 했으나 증세가 호전되기는커녕 흉통까지 동반됐다. 이상 증세를 느낀 김씨는 다시 내과에 방문해 흉부 X-Ray 검사를 받았다. 검사 결과 큰 종양이 보인다며 서둘러 대형병원으로 갈 것을 권유 받았다. 그 동안 건강검진에도 큰 이상 소견 없이 나름대로 철저하게 건강관리를 하며 지내왔기에 매우 놀라고 당황할 수밖에 없었다.

전원 의뢰서를 받아 이튿날 급하게 K대학병원의 흉부외과를 찾아 CT 검사 결과 종격동에 5cm 정도 크기의 종양이 보인다는 진단을 받았다. 급하게 수술일정을 잡아 전신마취 하에 종양을 절제하는 수술을 받게 됐다. 수술 후에 시행한 조직검사 결과 김씨의 종양은 ‘흉선종(Thymoma)’으로, 담당주치의는 악성신생물에 해당하는 C37에 해당한다는 최종 진단을 받았다.

담당주치의는 종양이 크기가 작지 않았던 것에 비해 피막에 둘러싸여 다른 장기로 전이될 위험성은 높지 않지만 변경된 기준에 따라 악성종양으로 분류된다는 소견을 내놨다. 이후 특별한 항암치료나 방사선 치료 없이 6개월 간격으로 경과관찰을 시행하기를 권유했다.

퇴원 이후 가입해 두었던 보험을 살펴보니 D생명과 K생명에 암이 특약으로 들어 있는 건강보험이 있어 악성 흉선종으로 C37 진단을 내린 주치의의 소견서 등 각 구비서류를 준비해 보험금을 청구하였다. D생명에서는 1천만원에 해당하는 암보험금이 3일 만에 지급이 되었으나, K생명에서는 보험금 지급이 아닌 현장조사를 실시하겠다는 연락을 받았다. D생명에 비해 상대적으로 보험금(3천5백만원)이 커서 조사를 진행하겠거니 단순히 생각을 하고 조사자를 만나 면담 후 각종 서류에 의심 없이 서명을 해 주었다.

그로부터 약 2주 후 조사를 담당했던 직원으로부터 암보험금이 아닌 경계성종양에 해당하는 보험금만 지급이 될 것이라는 통보를 받았다. 의사는 분명 암이라고 진단을 내렸는데 보험사의 심사와 의료자문을 거쳐 경계성종양이라고 결정이 났다는 것이다. 사유를 설명해 달라고 하자 김씨의 흉선종은 피막에 둘러싸여 있기 때문에 병리학적으로 악성이 아닌 경계성종양에 해당한다는 의료자문 결과를 제시했다.

가슴샘이라고도 하는 흉선은 가슴뼈의 뒤, 심장과 대동맥으로 이루어진 종격동의 앞에 위치한 림프 면역 기관이다. 신생아 때부터 발육하여 사춘기에 가장 커졌다가, 그 뒤에는 점점 크기가 작아져 성인에서는 상당 부분 지방으로 대체된다.

이 흉선에 발생하는 종양인 흉선종은 생소한 이름만큼 발병율은 낮은 편이다. 보건복지부 중앙암등록본부가 지난해 12월 발표한 자료에 따르면 흉선암의 발생비율은 전체 암 발생건수의 0.2%에 불과한 것으로 나타났다. 하지만 진단 방법이 다양하고 모호해 보험금 지급 분쟁이 잦은 질병으로 꼽힌다.

일반적인 다른 종양과 달리 흉선종의 병기에는 TNM병기, WHO분류법 이외에도 마사오카(Masaoka) 병기 분류법이 널리 사용되고 있다. 마사오카 병기에서는 종양의 피막침습 여부와 전이 여부에 따라 병기를 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳa, Ⅳb로 구분하고 있다. WHO 분류법에 따르면 Type A, AB, B1, B2, B3, C로 구분하며 뒤로 갈수록 악성도가 높은 것으로 평가한다.

김씨가 진단받은 흉선종이 분쟁이 되었던 이유는 마사오카 병기 Ⅰ, WHO type AB형으로 피막에 완전 둘러 쌓여 피막 외 주변 장기 전이가 없었기 때문에 병리학회에서 이를 경계성종양으로 판단했기 때문이었다.

김씨의 경우 보험금 청구를 위해 임상의사의 소견과 유사 판례를 통한 근거를 다시 마련했다. 질병분류기호를 결정하는 한국표준질병사인분류가 세계보건기구(WJO)가 작성한 국제질병분류 체계를 근간으로 하고 있으며, 최근 모든 흉선종을 C코드로 볼 수 있다는 담당 주치의의 소견과 이러한 진단이 합리성을 결여한 것으로 볼 수는 없다는 판례를 근거로 내세워 암보험금 전액 지급을 주장할 수 있었다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

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