[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 올해 대기업에 근무하는 S씨(만 40세)는 어김없이 다가온 직장건강검진에서 대장내시경 검사를 받았다. 검사 방법이 불편해 꺼려 지긴 하지만 그렇다고 그냥 지나칠 수는 없는 상황이다. 매년 검진 시행할 때마다 작은 용종이 발견됐고, 검사를 받으면서 제거를 해왔기 때문이다.

올해 검진에서도 예외없이 0.3cm 가량의 작은 용종이 발견됐다. 내시경 검사 시행 중 절제를 하였고 조직검사를 시행했다. 며칠 후 병원에서 연락이 왔다. 안내 사항이 있으니 내원하라는 것이다. 늘 약간의 문제가 있었기 때문에 대수롭지 않게 여기고 방문한 병원에서는 청천벽력 같은 말을 듣게 됐다.

담당 주치의 소견에 따르면, 이번에 떼어낸 것은 단순한 용종이 아니라 신경내분비 종양이라는 것이다. 암으로 볼 수도 있으니 큰 병원을 가서 재검사를 받고 향후 치료 방향을 결정하라며 의뢰서를 작성해 줬다.

S씨는 즉시 대학병원에 전원해 재검사를 하고 신경내분비종양 확정 진단 후 추가 수술을 받았다. 그가 최종적으로 받은 진단은 ‘직장의 악성신생물(C20)’이었다. 불행 중 다행으로 관련 보험에 가입을 해 놨기 때문에 치료비 부담은 덜 수 있었다.

2004년 가입한 생명보험사의 암보험과 변액CI보험, 2012년에 가입한 의료실비보험에 특약으로 암진단비를 가입했기 때문에 서류를 구비해 보험금을 청구했다. 그런데 보험회사에서는 최종 조사를 거쳐 경계성에 해당하는 보험금만 처리했다. 종양의 크기가 작고 주변장기로의 침윤도 확인되지 않기에 이는 병리학적으로 암이 아니라 경계성종양에 해당된다는 주장이었다. 이에 대한 근거로 병리학회의 의료자문 회신서와 법원의 판례들을 제시했다.

이처럼 신경내분비종양에 대한 보험금 청구 과정에서 논란의 중심에 되는 이유는 무엇일까.

카시노이드 종양 또는 유암종이라고도 불리는 신경내분비종양 자체의 모호한 특성 때문이다. 의학계에서조차 통일된 진단 기준이 마련되지 않다 보니 이는 당연히 보험금 분쟁으로 이어져 수많은 판례를 만들어 내고 있는 것이다.

신경내분비종양은 이전에 카시노이드(Carcinoid tumor)로 명명되어 왔으나 조직학적 분화도, 호르몬 생산, 생물학적 행동양식 면에서 다양한 질환군으로 알려지면서 포괄적인 의미의 신경내분비 종양(Neuroendocrine tumor, NET)으로 진단명이 변경됐다.

조직학적으로 종양의 유사분열 수와 Ki-67 양성세포 수에 따라 조직학적 등급을 G1, G2, G3으로 분류하며 G1과 G2는 신경내분비 종양으로 분류하고 있다. 직장에서 발생하는 신경내분비종양의 약 80%가 L cell marker 중 하나를 발현하는 L cell type으로 알려져 있는데 이는 예후가 매우 좋은 것으로 보고되고 있으며 이러한 성질을 반영하듯 2010년 WHO 분류에서는 L cell type만 경계성 종양으로, 그 외 다른 신경내분비종양을 모두 악성으로 분류한다. 다만, 크기나 혈관 침윤 및 조직학적 등급에 따른 세부 분류가 명확히 구분되지 않아 질병분류기호를 적용함에 있어 임상 의사들 사이에서도 입장 차이가 큰 상황이다.

특히 직장은 위장관 내분비 종양이 두 번째로 흔하게 발견되는 장소이다. 대부분 S씨와 같이 검진 내시경 등을 통해 우연히 발견되며 분화가 좋고 크기는 대부분 1cm 미만이고 점막과 점막하층에 국한되어 전이 위험성이 낮아 약 99%의 10년 생존율이 보고되고 있다.

현재 신경내분비종양의 분쟁 사유는 ▲의사로부터 C코드를 받았으며 보험가입시기가 2008년 이전인 경우 ▲의사로부터 C코드를 받았으며 보험가입시기가 2008년 이후인 경우 ▲의사로부터 D코드를 받았으며 보험가입시기가 2008년 이전인 경우 ▲의사로부터 D코드를 받았으며 보험가입시기가 2008년 이후인 경우 ▲CI(중대한 질병) 보험에 가입된 경우 등이다.

각 사안에 따라 쟁점이 되는 사항이 다르기 때문에 조직검사결과와 증권을 면밀히 검토해야한다. 신경내분비종양에 대해 금융감독원의 분쟁조정사례, 판례 등 수많은 사례가 확인되고 있지만 각 개인의 실질적인 보험가입내역과 검사결과에 따라 다른 결론이 도출될 수 있기 때문이다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

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