[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] #A씨(여, 45세)는 매년 실시하는 산부인과 정기검진 중 이상 증상이 발견됐다. 정밀검사가 필요하다는 전문의의 진단에 자궁경부 확대경을 통한 조직 검사와 HPV(인유두종 바이러스) 검사를 실시했다. 검사 결과 ‘Severe dysplasia(CIN 3)’와 고위험군의 인유두종 바이러스가 검출됐다.
주치의는 이러한 결과를 토대로 수술을 결정했고, A씨는 1박 2일간 입원해 원추절제술을 시행했다. 치료 종결 후 A씨가 최종적으로 진단서 상 확인한 병명은 ‘중등도의 자궁경부이형성증(N87.2)’이었다.
#B씨(여, 51세)는 매년 한번씩 대장내시경 검사를 시행 중이다. 음주와 기름진 음식 섭취가 많은 탓인지 내시경 검사 때마다 1-2개씩 용종이 발견되곤 했다. 올해도 역시 2개의 종양이 발견돼 조직검사를 시행했는데 평소와 조금 다른 결과가 나왔다.
B씨의 최종 조직검사 결과 확인된 내용은 고등급의 이형성을 동반한 관상선종을 말하는 ‘tubular adenoma with high grade dysplasia’였다. 고도의 이형성 변화가 있기 때문에 일반적인 양성 종양에 비해서는 주의가 필요하다는 것이 주치의의 설명이다. 치료 종결 후 B씨가 최종적으로 진단서 상 확인한 병명은 ‘결장의 양성신생물(D12)’이었다.
그렇다면 자궁경부에 생긴 고도의 이형성증(또는 CIN3)과 대장에 생긴 고도선종은 어떤 공통점이 있을까?
A씨가 진단받은 N87.2는 부인과 질병 코드이며, B씨가 진단받은 D12는 양성종양 코드이다. 이러한 코드는 보험 청구 시 일반적으로 의료실비나 일반 질병 수술비 이외에는 대부분 별도의 보험금을 지급받을 수 있는 경우가 아니다. 단순히 코드만 보아서는 그렇다는 것이다.
보험소비자 입장에서는 당연히 약관 상 언급된 코드가 진단서에 확인돼야만 보험금이 지급되는 것이라고 생각할 수밖에 없으며, 보험회사는 검사결과와 진단서 상 코드가 불일치하는 경우까지 찾아서 보험금을 지급하지는 않는 것이 당연할 수 있다.
두 사례는 흔하게 발생하면서도 보험금 지급을 놓치기 쉬운 유형의 분쟁이다. 자궁경부의 고도의 이형성증(CIN3)과 고도선종은 모두 병리학적으로 상피내암(제자리암)에 해당하는 질병들이기 때문이다. 이는 병리적으로 명백하나 치료를 실시하는 임상의사들의 병리학적 인식 부족으로 발생한다. 상피내암(Carcinoma in situ: CIS)과 고도 이형성은 의학적으로 분명 다른 상태일 수는 있으나, 병리학적으로는 동일한 범주에 포함된다.
혹시라도 진단서 상 N87.1, N87.2, D12 등의 질병분류기호가 확인되었거나, 자궁경부의 이형성증, 대장 혹은 결장 등의 양성신생물로 진단받은 경우라면 조직검사결과지를 꼼꼼하게 살펴볼 필요가 있다. 조직검사에서 Severe dysplasia, CIN 3, high grade dysplasia 등의 단어가 확인된다면 숨겨져 있던 보험금을 찾는 계기가 될 수 있을 것이다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)