[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] # B씨는 얼마 전부터 아랫배가 묵직하고 복통이 간혹 있었으나 일시적으로 나타나는 증상이라고 대수롭지 않게 여겼다. 하지만 생리예정일이 아님에도 갑작스럽게 하혈을 하자 두려운 마음에 급히 동네 산부인과를 찾았다.

초음파 검사를 시행한 의사는 B씨를 나무라며 빠른 시일 내에 대학병원을 가라는 의뢰서를 작성해 줬다. 난소에 약 10cm 정도의 꽤나 큰 종괴가 보이는데 정밀검사가 필요할 것으로 보이며 수술을 급하게 해야만 할 가능성이 높아 보인다는 것이다.

바쁘다는 핑계로 매년 해야 하는 산부인과 검진도 미룬 것이 2년이 넘었다는 것을 이제서야 알게 됐다. 그동안 검사를 미루고 건강에 소홀했던 것을 후회만 하고 있을 수는 없었다. 당장 대학병원에 전화를 걸어 가장 예약을 빨리 할 수 있는 C병원으로 일주일 뒤 예약을 잡고 방문을 했다.

C병원의 담당주치의는 초음파 검사를 다시 시행하고 당장 수술을 결정했다. 종양의 형태가 단순 양성종양은 아니며, 크기가 커서 수술이 시급하다는 것이었다. 약 일주일 후 B씨는 병원에 입원하여 복강경하 우측 난소 절제술을 받았다. 종양의 크기는 약 9.5cm 가량이었으며 수술 후 조직검사 결과 ‘borderline mucinous tumor(경계형 점액성 종양)’으로 확인되어 진단서 상 ‘난소의 행동양식 또는 미상의 신생물(D39.1)’로 코드가 부여됐다.

B씨에게는 2001년도에 C생명에 가입한 암보험에서 여성특정암(자궁·유방·난소암)으로 진단 시 2000만원과 여성특정암 수술 시 500만원이 지급되는 약관을 확인했다. 단, 상피내암인 경우 일반암 진단비의 20%가 지급되며 경계성종양의 개념은 규정하지 않고 있었다.

B씨는 보험회사에서는 B씨가 보험금을 청구했고, 상피내암에 준하는 진단비와 수술비만 지급받았다. 경계성종양에 해당하는 D39.1 코드를 부여받았으므로 보험금 지급 대상이 아니라는 것이 보험사의 입장이었다.

상기의 사례는 D39.1이라는 난소경계성종양 코드를 부여받았다고 하더라도 암보험금 지급 여부를 검토해 봐야 할 사안이다.

먼저 B씨가 보험을 가입한 2001년도는 제3차 한국표준질병사인분류가 적용되던 시기다. 현재 한국표준질병사인분류는 7차까지 개정이 되어 있는 상태이고 B씨의 병리소견에 해당하는 ‘borderline mucinous tumor’는 신생물의 형태분류 상 ‘/1’, 즉 경계성종양으로 명백히 구분이 되고 있다. 다만, 논란의 소지가 있는 것은 가입시기였던 제3차 한국표준질병사인분류에는 상기의 점액성 경계성 종양이 ‘1/3’인 악성신생물(C56)로 구분이 되었다는 것이다.

보험회사에서 암으로 인정할 수 없다고 주장한 근거는 진단확정의 기준은 실제로 진단 받은 시점의 의학적 기준을 의미하기 때문에 현재 시점의 제7차 한국표준질병사인분류를 따라야 한다는 내용이다.

유사 사건에 대한 판례의 입장을 살펴보면, 비록 가입 당시 제3차 KCD 기준이 현재 의료수준이나 암의 개념에 부합하지 않는 측면이 있다 하더라도 보험회사의 주장과 같이 해석하여 암 해당 여부를 가리는 것은 고객에게 일방적으로 불리한 내용으로 약관의 문언을 축소 해석하는 결과가 발생하여 허용될 수 없다고 했다.

B씨가 진단받은 경계형 점액성 종양 이외에도 악성 경계형의 유두상 낭선종(Papillary cystadenoma, borderline malignancy), 악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종(Papillary serous cystadenoma, borderline malignancy) 등은 현재 기준으로 D39.1(난소경계성종양)로 분류되나 가입시기에 따라 C56(난소의 악성신생물)으로 분류가 될 수도 있기에 잘 살펴봐야 한다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

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