[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] # 올해 45세의 K씨는 얼마 전부터 시야가 흐릿하고 물체가 겹쳐 보이는 증상으로 안과를 찾았으나 시력에는 문제가 없고 신경 문제일 수 있으니 신경외과에서 정밀검사를 받아보라는 권유를 받게 된다. 노안에 의한 시력의 문제일 것으로만 생각하고 안과 의사의 권유에도 바로 병원을 찾지 않고 지내오던 중 갑작스러운 구토와 두통 이후 의식을 잃고 인근 대학병원 응급실로 이송되었다.
K씨의 아내를 통해 최근 여러 증상을 들은 의사는 뇌 쪽의 문제일 것으로 판단하고 급하게 MRI 촬영을 시행했다. 그 결과 시신경과 인접한 부위에 5cm 가량의 뇌종양이 확인되니 수술할 병원을 빨리 알아보라고 권고했다.
의식 소실 증상 후 심각성을 깨달은 K씨는 몇 군데의 대학병원 상담을 거쳐 신경외과 쪽에서도 뇌수술의 최고권위자가 있다고 알려진 OO병원 통해 가까스로 수술 예약을 잡을 수 있었다. 수술 전 담당의사는 종양의 크기가 커서 감마나이프나 방사선 요법보다는 외과적 절제가 반드시 필요한 상황이라며, 다만 신경 부위와 워낙 인접해 있어 수술이 완전하게 절제되기 어려울 수 있고 수술 후에도 각종 후유증이 발생할 수 있다고 설명했다. 그러나 후유증이 무서워 수술을 하지 않게 되면 생명에 위협이 될 수 있다는 의사의 소견이 있어 결국 개두술을 통해 종양을 제거하기로 결정했다.
집도의의 예상대로 종양의 크기가 크고 시신경 부위와 유착이 매우 심했기 때문에 종양을 완전하게 절제하지는 못했으며, 수술 중 불가피하게 신경의 일부 손상이 생겨 시력의 70% 이상을 영구히 잃게 됐다. 남아 있는 종양에 대해서는 재발의 가능성이 매우 높기 때문에 향후 감마나이프나 방사선 요법의 추가 치료도 고려해야 했다.
최종 확진된 K씨의 진단명은 ‘두개인두종(crniophartngioma)’이었으며 진단서 상 분류기호는 ‘D44’로 확인됐다. 그렇다면 K씨가 가입했던 보험에서 암보험금 지급 여부는 어떻게 결정이 될까?
일단 최종진단서 상 부여된 D44는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 즉 경계성종양에 분류되는 코드이기 때문에 보험상품에 따라 10~30% 정도의 소액암(유사암) 진단비가 지급될 수 있다.
K씨의 입장에서는 목숨을 걸고 개두술을 하여 종양을 제거하고 시력까지 잃었으며 평생 호르몬제도 복용해야 하는 상황인데 왜 암보험금을 받을 수 없는지 이해가 되지 않았다. 병원에서는 중증환자 등록까지 되었는데 말이다.
하지만 병원에서 중증등록이 됐다는 사실만으로 암진단비의 지급대상이 되는 것은 아니다. 중증등록은 반드시 악성신생물(암)이 아니더라도 상피내암, 경계성종양도 모두 대상이 될 수 있기 때문이다. 코드가 암과 일치하지 않음에도 암으로 주장할 수 있는 사유는 약관에서 그 단서를 찾아볼 수 있다.
약관 상 암의 진단확정과 관련해서는 “암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.”라고 명시하고 있다. 즉, 암의 1차적인 진단 기준은 조직검사이며 이로 인한 판단이 어려울 경우 임상학적인 악성을 인정하겠다라는 의미로 해석된다.
대법원 판례에서도 임상적 악성을 1차적인 진단이 불가할 경우 보충적인 수단으로 이용해야 한다는 내용이 있었기 때문에 K씨의 경우처럼 개두술을 통해 조직의 특성이 명백히 결정지어진 사안에서 임상적인 악성을 주장하는 것이 쉽지만은 않을 수 있다.
다만, 종양이 완전하게 절제되지 않았다는 점, 수술 후에 시력소실과 같은 심각한 신경학적 후유증이 남아있던 점, 또한 남아있는 종양에 대하여 재발방지를 위해 방사선 치료와 같은 암에 준하는 치료를 시행해야만 하는 점 등을 근거로 임상학적 악성을 주장해 볼 여지가 있다.
뇌에 생기는 종양은 두개인두종 이외에도 뇌수막종, 뇌하수체선종, 성상세포종 등 매우 다양하다. 각 종양의 형태학적 또는 위치적 특성에 따라 치료방법, 예후 등이 매우 다양하게 나타나기 때문에 양성뇌종양이라 하여 무조건 암보험금 지급이 불가한 것도, 뇌종양이라는 사실 만으로 암보험금 지급이 무조건 가능한 것도 아니기 때문에 사안에 따라 면밀한 검토가 요구된다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)