‘치아의 결손’도 후유장해 지급 대상이라는데, 분쟁 없이 보험금 쉽게 받을 수 있을까? [윤금옥 칼럼]

윤금옥 손해사정사l승인2019.07.29l수정2019.07.31 18:12

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[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 농업에 종사하는 A씨는 농기계가 전복하는 사고를 당해 기계에 깔려 입술 관통창 및 치아외상으로 인근에 있는 B종합병원 응급실로 이송됐다. 응급으로 당일 상순 열상 봉합 및 레진강선고정술(33번~43번 치아)을 받았고, 이후 성형외과에 입원했다.

치과 담당 주치의 C는 A씨의 21번 치아의 치수노출 및 동통이 심하여 당일 발수를 시행했고, 상악 치아의 경우 고정원의 부족으로 레진강선고정 시행이 불가했으므로 추후 경과 관찰 중 외상치의 치수가 괴사에 빠져 치아로서 활력을 잃는 등의 합병증이 발생할 경우 처치가 필요하다는 내용의 진단서를 발급했다.

A씨는 이후 D치과로 전원했다. 의사 E는 A씨에 대한 방사선검사와 임상검사 등을 실시한 다음 11번, 31번, 42번 치아를 각 아탈구 상태로 진단하고, 이 치아를 발치한 후 이 치아와 이미 발치된 21번 치아에 임플란트를 식립하고 이미 탈구된 41번 치아에는 계속치처리를 했다.

의사 E씨는 아탈구 상태로 진단한 각 치아를 발치한 경위에 대해 ‘이 사고 각 치아는 파손의 정도가 심한 치아들도 있으나, 중요한 발치이유는 치아를 지지해주는 치조골과 치아와의 관계가 고정술을 시행하더라도 회복 불가능할 정도의 동요도를 보였기 때문이며, 각 치아의 치수 손상 여부는 통계적 측면에서 본다면 손상도 있다고 보는 것이 확률적으로 타당하다고 사료된다’고 견해를 제시했다.

이에 A씨는 F보험회사에 가입한 가입금액 2억원의 후유장해특약에 대해 ‘치아 5개 이상의 결손’에 해당하는 후유장해보험금을 청구했으며, 이는 지급률 5%에 해당하여 1,000만원의 보험금 지급이 예상되던 상황이었다.

하지만 F보험회사에서는 발치할 필요가 없었음에도 A씨가 임의로 이를 발치하는 치료를 받은 것이므로, 각 치아의 결손이 금번 사고로 인하여 생긴 것으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절했다.

그렇다면 여기서 치아의 결손은 어떠한 기준으로 후유장해 담보의 대상이 되는지, 유의할 점은 어떤 것이 있는지 확인해보자.

먼저 치아는 그 위치에 따라 번호가 부여되며 상악 우측부터 10번대, 상악 좌측 20번대, 하악 좌측 30번대, 하악 우측 40번대로 순차적으로 번호를 부여한다. 장해분류표에서 후유장해의 대상이 되는 신체부위는 총 13 부위로 구분이 되며, 치아의 결손은 ‘씹어먹거나 말하는 기능장해’에 해당이 된다.

‘치아의 결손’에 대한 구체적인 기준을 살펴보면, 치아의 완전 박탈, 1/3 이상 파절, 신경이 죽은 경우를 포함하며, 이는 영구치에 한하고 유치나 의치의 결손은 해당되지 않는다. 일반적으로 상해후유장해특약으로 가입되어 있는 경우가 훨씬 많은데, 이 경우 당연히 사고로 인한 치아의 결손만을 인정하며, 만약 질병후유장해특약이 가입되어 있을 경우 결손의 원인이 질병이어야 한다.

보상기준은 결손된 치아의 개수에 따라 지급률을 차등하여 처리하고 있다. 즉, 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 5%, 7개 이상의 결손이 생긴 때 10%, 14개 이상의 결손이 생긴 때 20%를 가입금액에 곱하여 보상받을 수 있다.

단순히 생각했을 때 결손된 치아 개수대로 보상을 해주면 되는데 분쟁거리가 무엇일지 의아할 수 있다. 그러나 의외로 치아의 결손과 관련하여 다양한 분쟁이 발생한다.

상해로 인한 치아 결손의 경우 5개 이상의 치아가 하나의 사고로 인해 한꺼번에 탈락되는 경우라면 문제가 없겠지만, 상기 A씨의 사례와 같이 아탈구 등의 상태에서 추가 처치로 발치한 경우 보험회사에서 임의 발치이기 때문에 보상대상이 아니라는 주장을 할 수 있다.

또한 질병으로 인한 치아 결손의 경우에도 한 번에 5개 이상의 치아가 탈락되는 경우는 드물고 순차적으로 탈락되다 보니 시간이 경과하여 5개 이상이 되는 경우가 대부분이라 보험회사에서는 최초 탈락된 치아의 결손 시점을 소멸시효 경과로 문제 삼기도 한다.

A씨의 경우 사고로 인해 상순과 코 사이 부분에 약 7cm의 관통상을 입었고, 41번 치아가 탈구되었는데 발치한 각 치아의 위치에 비추어 사고 당시 각 치아에도 적지 않은 충격이 있었으리라 짐작이 되고 주치의 소견을 통해 환자인 A씨로서는 의사의 진단을 믿고 따를 수 밖에 없었다고 보이는 점 등을 고려해 후유장해가 인정됐다.

2018년 4월 1일 이후 약관에서는 장해분류표를 개정하여 치아의 결손에 대하여 ‘치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아 일부 손상으로 금관치료(크라운 보철)를 시행한 경우에는 1/2개 결손으로 적용한다’고 명시하고 있다.

이처럼 후유장해 보험금은 장해분류표 상 지급률 이외에도 각각의 세부적인 장해판정기준을 검토할 필요가 있으며, 모호한 기준들도 상당히 많기 때문에 분쟁사유에 따른 적절한 대처가 중요하다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
   미디어파인 칼럼니스트

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

윤금옥 손해사정사  .
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