[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] A씨는 고속도로에서 차량 운전 중 졸음운전으로 인해 가드레일을 충격하는 사고로 우측 턱 아래에 상해를 입게 됐다. 이 상해로 2차례 흉터 성형술 및 6차례의 레이저 치료를 받았는데도 우측 턱 아래에 길이 4cm, 3cm, 3cm, 2cm의 4개의 선상 반흔이 영구적 추상 장해로 남게 됐다.
A씨는 B생명보험, C손해보험, D생명보험으로부터 장해를 뚜렷한 추상장해로 인정받아 각 보험금을 지급받았으나 E생명보험에서는 장해를 전혀 인정할 수 없다며 지급거절 통보를 받았다.
세 군데 보험사에서 모두 장해로 인정을 받았음에도 E생명보험에서는 장해를 인정하지 않은 사유는 무엇일까?
먼저 B생명보험, C손해보험, D생명보험에서는 이 사고로 인한 장해는 반흔의 길이를 모두 합산하여 12cm이므로 뚜렷한 추상장해에 해당한다고 판단했다. 하지만 E생명보험에서는 전혀 다른 판단을 하였다. 부지급의 근거로는 약관 상 장해분류표에 ‘동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다’고 규정되어 있다는 것을 근거로, A씨의 안면에 남아 있는 반흔들을 합산해 판정해서는 안되고, 각각의 반흔들은 5cm 미만이므로 보험금 지급 의무가 없다는 것이다.
그렇다면 외모의 추상 장해 판단에 있어 안면부 반흔의 길이들을 합산할 수 있는지 여부에 대하여 E생명보험회사가 주장하는 장해분류표의 약관 규정이 적용되는지에 대해서 법원에서 어떠한 판단을 했는지 살펴보자.
법원은 이 규정이 동일한 신체부위에 보험금의 지급대상이 되는 장해가 2개 이상이 존재해 보험금 지급 대상이 경합되는 경우에는 보험금을 합산하지 않고 높은 지급률의 보험금만을 지급한다는 의미로 해석되고, 이 사고에서 문제되는 점은 보험금의 지급 요건으로 해당 장해가 뚜렷한 추상 장해에 해당하는지 여부를 판명함에 있어서 안면부에 있는 다수의 반흔들의 길이를 합산할 수 있는지 여부에 관한 것이므로, 문제되는 적용의 범주가 다르기 때문에 위 총칙 규정은 반흔 길이의 여부에는 적용되지 않는다고 했다.
또한 E생명보험회사를 제외한 다른 보험회사들은 이 사고로 인해 발생한 장해를 추상 장해로 판단해 A씨에게 보험금을 지급했고, 생명보험협회가 2006년도에 발간한 장해분류표 해설에서 외모의 추상 장해와 관련하여 ‘여러 부위의 반흔 및 함몰은 각각의 길이 및 면적을 합산하여 평가한다’고 규정하고 있으며, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여 하는 점 등을 종합해 볼 때, A씨의 안면부에 있는 반흔들의 길이는 합산하여 뚜렷한 추상장해에 해당하는지 여부를 판단하여야 한다고 했다.
이처럼 장해분류표 상 외모의 추상에 해당하는 장해평가 시 한 사고로 인하여 얼굴에 여러 개의 반흔이 남는 경우 분쟁이 빈번하게 발생하자 개정된 장해분류표에서는 장해판정기준을 명확히 하여 분쟁을 최소화하고자 했다. 즉, “다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.”라는 조항을 신설했다.
A씨의 분쟁은 개인보험에 관한 것이었지만, 교통사고로 인한 추상장해가 발생한 경우라면 또 다른 사유로 분쟁이 생기기도 한다. 교통사고로 인한 손해액 산정 시 적용하는 맥브라이드 장해평가법에서는 외모의 추상 항목이 없어 이를 국가배상법 등의 기준을 적용해 장해를 평가하는 것이 가능한지가 문제가 되기도 한다.
그 이외에도 사고 후 치료 여부, 흉터의 길이 및 면적의 부족, 성형수술 후에도 반흔의 길이가 줄어들거나 희미해질 가능성이 없는지 여부 등 외모의 추상장해에 있어서는 분쟁의 소지가 다분한 사례들이 많기 때문에 후유장해 평가 전 약관 상 지급기준 등을 제대로 확인해 볼 필요가 있겠다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
미디어파인 칼럼니스트
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)