다쳐서 생긴 외상성 뇌출혈, 후유장해 보험금 잘 받을 수 있을까? [손해사정사 윤금옥 칼럼]

윤금옥 손해사정사l승인2019.09.30l수정2019.09.30 11:51

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▲ 사진 제공=천율손해사정사무소

[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] #A씨는 B식당에서 점심식사를 하고 나오던 중 문 앞 계단에서 미끄러져 쓰러지는 사고를 당해 119 구급대에 의해 인근의 C병원으로 후송됐다. 목격자 D씨는 A씨가 쓰러진 직후 정신을 잠시 잃고 어지럽다는 이야기를 했고, 사고 당일 비가 많이 왔는데 미끄러운 비닐 슬리퍼를 신고 계단을 내려오다가 넘어진 것 같다고 진술했다.

병원으로 이송된 A씨는 MRI 검사 결과 ‘외상성 뇌출혈’ 및 ‘동정맥 기형’ 등 진단을 받고 오닉스를 이용한 색전술을 받았다. 수술은 비교적 잘 마무리가 되어 생명에는 다행이 지장이 없었지만, 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본 동작에 제한이 있고 독립 보행을 할 수 없는 등 지급률 85%의 영구 장해를 입게 됐다.

A씨는 상해사망후유장해 9,000만원, 상해 50% 이상 소득보상자금 3억원(3,000만원씩 10년간 지급)이 명시돼 있는 E보험회사 상품에 가입돼 있었다. E보험회사는 A씨의 후유장해는 사고로 인한 것이 아니라 A씨가 보험 가입 이전부터 선천적으로 가지고 있던 뇌동정맥 기형이 주된 원인이 되어 발생한 것이라고 주장하며 그에 대한 근거로 의료자문 결과를 제시했다.

E보험회사에서 실시한 의료자문 회신서에는 “두피 출혈 등 두부 외상에 관한 소견이 관찰되지 아니하여 외상성이 아닌 자발성 출혈이라거나 출혈 양상으로 미루어 자발성 출혈로 보인다”는 취지의 답변이 확인됐다.

하지만 A씨의 수술을 집도한 주치의는 “A씨가 집 앞에서 넘어지는 사고 후 발생된 두통 및 의식변화로 내원했고, 검사 결과 동정맥 기형이 보이나 사고 당시 정황을 보았을 경우 사고 충격에 의한 원인 때문일 가능성이 높다”는 취지의 소견을 피력했다.

이처럼 뇌출혈과 관련한 보험 분쟁은 상당히 다양한 형태로 발생한다.

의학적으로 외상성 뇌출혈은 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈 등으로 나타나며, CT 또는 MRI 검사를 통해 급성기 출혈, 만성기 출혈 등에 대해 진단이 가능하다. 반면 자발성 뇌출혈은 고혈압성 뇌출혈, 뇌동정맥 기형, 뇌종양에 의한 출혈, 뇌동맥류 등의 질병을 요인으로 하는 뇌출혈을 의미한다.

일반적으로 뇌출혈이 외상성 뇌출혈(S코드)이거나 자발성 뇌출혈(I코드)로 단독 진단된 경우 문제가 되지 않으나 A씨의 경우와 같이 두 가지 양상의 뇌출혈이 함께 진단된 경우 분쟁의 대상이 될 수 있다.

A씨의 경우 비록 기존에 선천적인 뇌동정맥 기형이 있었고, 뇌출혈의 부위도 뇌동정맥 기형으로부터 출발이 된 것으로 판단됐으나, A씨가 이 사고 이전까지 뇌동정맥 기형의 흔한 증상인 두통, 간질 등이 없었고 건강보험 수진내역 상으로도 그와 같은 진단을 받은 적이 없었으며, 뇌동정맥 기형의 크기가 커서 작은 뇌정동맥 기형에 비해 자발성 뇌출혈을 일으킬 확률이 상대적으로 적다는 점이 고려돼, 사고 당시 계단에서 미끄러지는 충격에 의해 갑작스럽게 혈압이 상승돼 그동안 아무 증상이 없었던 출혈이 야기되었을 가능성을 배제할 수 없다는 판단 하에 기여도에 따라 보험금이 지급되도록 최종적인 결정이 내려졌다.

이처럼 뇌출혈에 의한 후유장해 보험금은 통상적으로 고액의 보험금이 지급되어야 하는 경우가 많으므로 쉽게 분쟁의 대상이 될 수 있다. 가입 전 병력과의 인과관계는 물론 상기 내용에서 언급하지는 않았지만 후유장해가 영구적인 것인지 한시적인 것인지에 대해서도 분쟁이 발생할 수 있다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
   미디어파인 칼럼니스트

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

윤금옥 손해사정사  .
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