[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 50세 L씨는 약 3년 전 뇌종양의 일종인 비정형 수막종이라는 진단을 받고 수술과 방사선 치료를 한 적이 있다. 수술로도 완전하게 절제가 되지 않아 방사선 치료까지 시행을 했으나 그로 인한 부작용으로 뇌부종이 심해져 당시 스테로이드제를 투여했다.
이후 매년 정기적인 MRI 검사를 통해 추적 관찰하며 지내어왔다. 그러던 중 최근 좌측 고관절(엉덩이 관절) 부위의 극심한 통증 때문에 걸을 때 절뚝거리고 바닥에 앉을 때 책상다리하기 힘들어졌다.
어떠한 외부충격이나 사고가 없었기에 더욱 통증의 원인을 짐작할 수 없었고 결국 정형외과를 찾아 검사를 시행했다. 그 결과, 골반뼈와 맞닿고 있는 우측 넓적다리 뼈의 윗쪽 끝부분인 대퇴골두에 혈류가 차단돼 뼈 조직이 죽는 무혈성괴사가 진행 중이며 이미 관절이 상당히 망가진 상태라 인공관절을 삽입해야 한다는 진단을 받았다.
증상이 나타난 것은 최근인데 뼈 조직이 죽어가고 관절이 망가지고 있었다는 것이 도무지 믿어지지를 않았다. 더군다나 그럴만한 특별한 사정도 없었기에 충격은 이루 말할 수가 없을 정도였다. 그동안의 치료이력 등을 꼼꼼히 문진한 의사는 L씨가 약 3년전 뇌수술 부작용인 뇌부종 치료를 위해 복용한 스테로이드제가 대퇴골두 무혈성괴사를 일으킨 원인일 것이라고 추측했다. L씨는 뇌종양을 수술했던 병원의 정형외과로 급하게 진료 예약을 하고 인공관절 치환술을 받게 됐다.
그렇다면 L씨에게는 어떠한 보험금 분쟁이 발생하였을까?
먼저 L씨의 최종 진단서를 살펴보면 질병분류기호가 M87.85로 표기되어 있으며, 이는 질병에 해당한다. 의학적으로 보면 외부적인 요인에 의한 상해가 아니라 환자의 내재적인 요인에 의해 발생된 질병이라는 것이다.
L씨가 가입한 손해보험에는 상해로 인한 후유장해 진단 시에 2억원을 지급률에 따라 보상하는 ‘상해후유장해’ 특약만 가입이 되어 있을 뿐이고, 질병후유장해는 해당 사항이 없었다.
일반적으로 L씨의 경우처럼 인공관절을 삽입한 경우 장해분류표 상 ‘한다리의 3대관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때’에 해당해 30%의 지급률이 결정된다. 하지만 보험회사에서는 대퇴골두 무혈성 괴사가 스테로이드제라는 약물치료의 부작용으로 인해 발생한 질병이지 상해가 아니라며, 상해후유장해 보험금의 지급대상이 될 수 없다고 판단했다.
그렇다면 L씨는 대퇴골두 무혈성 괴사가 상해임을 어떻게 주장할 수 있을까?
상해보험 약관에서는 상해의 정의에 대하여 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’라고 명시하고 있다. 즉, 상해는 ‘급격성’, ‘우연성’, ‘외래성’의 세 가지 요건이 모두 충족되어야만 인정될 수 있고, 또한 상해와 사고 사이에 인과관계가 있다는 것은 사고 당사자가 입증해야만 한다.
L씨의 경우 뇌부종 치료를 위해 사용한 스테로이드 약물 복용량이 최소 위험 용량을 상당히 초과한 것으로 밝혀져 대퇴골두 무혈성 괴사와 스테로이드와의 인과관계에 대해서는 다툼의 여지가 없었다.
판례와 분쟁례를 통해 상해의 3요건에 대해 살펴보았을 때, 부작용을 예견할 수 없었기에 사고 당사자의 입장에서는 급격하게 상해가 발생했다고 볼 수 있고, 결과를 당사자가 의도하지 않았기에 우연성도 부인하기 어려우며, 질병과 같은 내부적 원인이 아닌 스테로이드라는 외부적 요인에 의해 발생한 것이므로 외래성 또한 인정됨을 주장할 수 있었다.
과거 스테로이드제를 투여한 사실 만으로 대퇴골두 무혈성 괴사 진단 시 무조건 상해로 인정되는 것은 아니기 때문에, 스테로이드제 투여가 무혈성 괴사의 원인인지에 대한 입증책임부터 약관의 면책사유에 해당하지 않는지 등에 대한 폭넓은 검토가 선행돼야 한다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)