[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] #S씨는 2006년 처음으로 림프절 전이가 동반된 유방암 진단을 받고 수술을 시행했다. 다행히 예후가 매우 좋았고 수술 약 1년 후 시행한 유방초음파 검사에서도 정상 소견을 보였다. 다만, 경과관찰을 위한 검사는 1년에 최소 한 번 이상 시행을 하고 유방암 재발을 억제하는 보조치료제인 놀바덱스를 당분간 복용해야 한다는 의사의 권유에 따라 2011년도까지 매년 검사를 하고 보조치료제를 처방 받았다. 5년째가 되던 해에 약 6개월 분량의 보조치료제 처방을 받은 것을 끝으로 완치 판정을 받게 됐다.
최초 암진단 당시 가장 후회가 되었던 점은 가입한 암보험 중 몇 개를 해지했던 것이다. 경제적으로 어려운 시기에 가장 먼저 해지한 것이 바로 보험이었고, 평소 건강을 자신했기에 보험에 의존할 때가 오리라고는 상상도 하지 못했다. 보험을 해지하고 얼마 지나지 않아 암을 진단 받고 치료를 하려고 보니 2,000만원 정도의 보험금으로는 턱없이 부족했다.
평소 S씨를 살뜰하게 챙기던 설계사를 통해 암보험 가입 가능성 여부에 대해 문의하니 완치판정을 받고 5년이 넘었으니 가입이 가능할 것이라는 설명을 듣고 암보험에 가입했다. 청약서의 질문사항에는 5년 이내에 암에 대한 치료사항을 고지하도록 돼 있었으나 S씨는 2006년 수술 이후 매년 시행한 검사에서 정상 소견이 확인되었기에 벌써 10년이나 지난 암진단 사실을 고지할 필요는 없다고 판단했다.
이렇게 2016년도에 암보험 가입을 하고 1년이 지난 시점, 건강검진에서 시행한 X-Ray 검사 상 흉부에 무언가 이상 소견이 보여 CT 검사와 골스캔을 시행한 결과 전이된 뼈암이라는 진단을 받았다. 불과 3개월 전에 검사를 했을 때도 특별한 이상 소견이 없었는데도 말이다.
과거에 진단됐던 유방암을 원발로 한 전이된 뼈암 4기라는 충격적인 최종 진단 하에 바로 항암치료를 시작했다. 비용이 만만치 않고 항암치료 역시 10여 차례 이상 예상이 되어 있었지만 2016년에 가입한 5000만원의 보험금 덕에 가족들에게 그나마 부담을 덜겠구나 하고 작은 안심이 됐다.
보험사에 관련 서류를 준비하고 보험금 청구를 하자, 가입한 지 약 1년만에 암 진단이 되었기 때문에 과거병력에 대해 조사를 실시한 후 지급하겠다는 연락을 받게 됐다. 2006년도에 암 진단 받은 사실을 고지하지 않은 것이 염려가 되긴 했으나 5년 이내 암에 대한 치료력은 없었기 때문에 별 일은 없을 것이라고 생각했다.
조사를 시행한 지 약 3주 후, 조사진행 중 전혀 과정에 대한 안내도 받지 못했던 터라 결과가 궁금하던 차에 보험금심사결과에 대한 한 통의 문자를 받게 된다. 가입일로부터 5년 이내에 암치료 사실이 있었기 때문에 이는 사기에 의한 계약에 해당되어 보험계약이 무효가 되고 그 동안 납입했던 보험료가 환급될 것이라는 내용이었다. 문자를 받고 채 30분도 지나지 않아 약 1년간 납입했던 80여만원의 보험료가 통장으로 입금되었음이 확인됐다.
그렇다면 보험회사는 어떠한 사유로 S씨의 보험계약을 무효로 결정했을까?
참고로 약관 상 가입 전 암진단 및 치료사실을 알리지 않고 가입 후 5년이 경과하기 전에 해당 사실이 확인되면 보험회사는 이를 ‘사기에 의한 계약’으로 보고 보험계약을 취소할 수 있다. 조사과정에서 확인된 보험회사의 계약 취소 근거는 다름 아닌 유방암 보조치료제인 놀바덱스 처방 사실이었다.
S씨가 마지막 놀바덱스 처방을 받은 날짜는 가입일로부터 5년 이내가 아닌 것이 분명했으나 당시 약 6개월 분량의 약 처방을 받았기에 투약이 예상되는 날짜까지 감안을 했을 때 마지막 투약일이 5년 이내에 해당됐던 것이다.
그렇다면 약 10년간 정밀검사상 특별한 이상 소견 없이 유방암 보조치료제인 놀바덱스만을 처방받은 사실이 과연 고지의무 사항에 해당할까?
S씨는 앞서 언급했듯이 암 수술을 받은 후 5년간은 매년마다 1년에 한 번, 그 이후에는 2년에 한번씩 정기검진을 받았으며 검진 상 별다른 이상은 없다는 소견을 받아 왔다. 또한 담당주치의도 S씨에게 처방한 놀바덱스에 대하여 암의 직접적인 치료목적이라기 보다 암의 재발 위험을 억제하기 위한 보조치료제라는 소견을 피력했다.
유사 판례 및 분쟁례에서는 약관 상 ‘사기에 의한 계약’에 해당하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자의 행위가 적극적인 은폐행위나 증거의 조작 등에 이르러야 하는 것으로 보인다고 했다. 즉, 피보험자의 유방암 수술 이후 치료기록, 담당의사의 소견 등에 따를 경우 사기의 의사가 있었다고 단정하기 어렵다면 해당 약관 조항이나 고지의무 위반을 주장할 수 없다는 것이다. 다만, 항암치료, 방사선치료와 같은 암에 대한 적극적인 치료사실이 있었다면 이는 암의 직접치료에 해당한다고 볼 수 있을 것이다. 고지의무 위반이나 사기에 의한 계약 해당 여부에 대해 판단하기 위해서는 환자의 과거 장기적인 치료사실과 검사내역, 처방내역 등을 종합적으로 검토해야 할 필요가 있다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)