[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] #47세 남성 A씨는 국가건강검진 중 분변잠혈 검사에서 양성 반응이 나와 대장내시경 검사 권유를 받았다. 약 3년 전에도 양성 반응이 나왔었지만 특별한 이상 없이 지내왔기에 치핵 때문일 것이라고 생각하고 대수롭지 않게 여겼으나, 최근 직장 동료 중 대장암 진단 받고 항암치료중인 사례가 떠올라 검사를 받아보기로 했다.
그렇게 시행하게 된 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 절제술을 받고 조직검사를 시행한 결과 진단된 A씨의 최종 병명은 ‘대장 점막암(D01)’으로 확인됐다. 의사는 암세포가 근육층까지는 침범하지 않고 점막층 내에만 머물러 있기 때문에 조기에 발견해서 특별한 추가적인 치료는 필요 없지만, 6개월 또는 1년에 한번씩 정기적으로 대장내시경 검사를 시행하라는 것이다.
이처럼 비교적 간단하게 치료를 마치고 가입해 두었던 보험을 살펴보니 총 3건에 암과 관련된 진단비가 확인이 됐다. 첫 번째는 B사에 2006년도에 가입한 상품으로 일반암으로 진단되면 2천만원, 상피내암으로 진단되면 20%인 400만원을 지급한다는 내용이다. 두 번째는 C사에 2015년도에 가입한 상품으로 일반암으로 진단 시 3천만원, 상피내암과 대장점막내암으로 진단 시 10%인 300만원을 지급한다는 내용이다. 특이한 것은 대장점막내암이 별도로 명시되어 있다는 것이었다. 세 번째는 가장 최근인 2018년도 D사에 지인인 설계사의 적극적인 권유로 마지못해 가입해 둔 암보험 상품이며 일반암 진단 시 2천만원, 상피내암일 때 10%인 200만원을 지급한다는 내용이며 대장점막내암을 별도로 명시해 두지는 않고 있다. 가입 당시에는 흘려 들었으나 설계사가 가입할 당시 이 점을 장점이라며 매우 강조했던 것이 어렴풋이 생각이 났다.
그렇다면 A씨는 총 3건의 보험사에서 얼마의 보험금을 지급받았을까? B사에서 상피내암 진단비 400만원, C사에서 대장점막내암 진단비 300만원, D사에서 상피내암 진단비 200만원이 각각 지급됐다.
A씨는 진단서 상 D코드로 부여를 받았기에 보험사의 처리 결과에 대해 오류가 있다거나, 추가로 지급받을 수 있는 보험금이 있을지에 대해서는 전혀 의심해 보지 않았을 것이다. 여기에서 A씨가 진단 받은 대장점막내암이 무엇인지, 왜 보험상품 중에 대장점막내암을 별도로 구분하고 있는 상품이 있는 것인지, 보험회사에서 찾아서 알려주지 않는 숨은 보상의 비밀이 무엇인지 살펴보도록 하자.
국내 의학계에서는 종양이 대장 점막층(mucosa)의 상피세포층(epithelium)을 넘어 기저막(basement membrane)을 뚫고 점막고유층(lamina propria)을 침윤했으나 점막하층(muscularis mucosa)까지 침윤하지 않고 여전히 점막층에 존재하는 경우를 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)과 구별되는 용어인 점막내 암종(intramucosal carcinoma)으로 명명해 왔다.
다만, 한국표준질병사인분류는 대장암에 관하여 상피내를 벗어나 점막고유판의 침윤이 있는 경우 이를 정상 소재의 암종, 상피내의 신생물 또는 상피내 암종으로 볼 수 있다는 규정을 두고 있지 않다. 또한 대한병리학회 소화기병리연구회가 발표한 2008년 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안’ 논문을 작성하기 위해 회원 대상으로 실시한 설문조사 결과에서도 대장점막내암에 대하여 상피내암으로 보는 의견(81.7%)이 대다수였으나 악성으로 진단하는 의견이 16.3%에 다다를 만큼 그 기준이 통일되지 아니한 상태다.
이러한 이유로 암보험에 있어 진단비 지급기준에 빈번한 분쟁이 발생하자 대부분의 보험회사에서는 상피내암 이외에도 대장점막내암을 별도이 소액암 또는 유사암으로 구분하여 일반암 보험금의 10~30%에 해당하는 보험금을 지급하도록 약관을 변경하고 있다.
이를 A씨의 사안에 대입해 보면, 대장점막내암이 별도의 소액암으로 구분되고 있는 상품에 대하여는 특별한 분쟁이 없겠으나, 그렇지 않고 상피내암으로 구분되어 있는 상품에서는 일반암 진단비 지급 가능성을 검토해 볼 수 있다.
대법원 판례에서는 이와 유사한 사례에 대하여 보험계약의 약관이 규정하는 상피내암은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 여기에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다고 제한 해석함이 상당하다고 판시하기도 했다.
이처럼 보험상품은 분쟁사유 발생 시 이를 최소화하기 위해 상품이 불리한 조건으로 변경되는 경우가 꽤나 많다고 할 수 있다. 따라서 보험 가입 시부터 이를 제대로 따져볼 필요가 있겠으며, 보상 청구 시에도 이러한 사유로 누락된 보험금은 없는지 잘 살펴봐야 한다. 결국 보험금을 제대로 받을 권리는 당사자인 자기 자신에게 있으며 보험사가 대신 찾아주는 것이 아니기 때문이다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)