[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 정형외과 물리치료사 김 씨는 최근 업무에 지장이 생길 만큼 극심한 통증 때문에 본인이 근무하고 있는 병원에서 MRI와 MRA 검사를 시행했다.
정형외과 의사 박 씨는 뇌 MRI, MRA 검사를 통해 ‘뇌혈관 협착(I66.9)’이라는 진단을 했고, 김 씨는 본인이 가입한 보험계약에 따라 A보험회사에 뇌졸중진단비의 보험금 지급을 청구했다. 하지만 A보험회사는 김씨에 대한 MRI 등 검사 결과 뇌졸중으로 확정할 만한 근거가 없다는 이유로 보험금의 지급을 거절했다.
김씨가 가입한 보험약관의 ‘뇌졸중대상질병 분류표’에는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병을 지급대상으로 명시하고 있다.
즉, 김씨가 진단받은 병명은 뇌졸중분류표 상 6번에 해당되는 진단명으로 보험금 지급대상이 되는 것이 명백한데 보험회사에서는 어떠한 근거로 지급 거절을 주장했을까?
A보험회사에서는 정형외과에서 촬영한 김씨의 뇌 MRI 상 특이소견이 없고 MRA 상 우측 중대뇌동맥 기시부가 초점성으로 일부 좁아져 있는 듯 보이나 협착의 정도가 20% 정도로 매우 경미하여 실제 협착 여부가 불명확하기 때문에 ‘중대뇌동맥 협착’ 진단 여부는 뇌혈관조영술을 해 보아야 분명히 알 수 있음에도 김씨가 이를 거부하고 있다고 하면서, 결국 위 MRI, MRA 검사결과 만으로는 김씨에 대하여 뇌졸중 진단이 확정되었다고 볼 수 없다고 주장한다.
그렇다면 보험회사의 이러한 주장에 어떠한 근거로 대응할 수 있을지를 생각해 보도록 하자.
먼저, 보험약관에는 뇌동맥의 협착에 관련하여 명백한 진단 기준이 확인되지는 않는다. 뇌졸중의 진단확정과 관련해 “의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다.”라고 명시되어 있을 뿐, 협착 정도가 몇 % 이상이어야 한다든지, 혹은 뇌동맥협착은 반드시 뇌혈관조영술을 통해서만 확진을 해야 한다는 등의 내용은 없다는 얘기다.
또한 뇌동맥협착(I65, I66)을 진단함에 있어 의사들 사이에서도 의견이 통일되어 있지 않다.
김 씨의 검사결과를 토대로 진행한 여러 병원 전문의들의 의견을 살펴보면, B협회 신경과학회에서는 50% 이상의 협착이 아닌 경우 임상적 중요성이 낮을 가능성이 많으며 중대뇌동맥 분지의 경우 MRA에서 협착이 과대평가되는 경우도 있으므로 I66에 해당한다고 보기 어렵다고 판단한 반면, C협회 영상의학회에서는 MRA 상 20~30%의 협착이 확인되고 병변위치를 고려하면 I66이 타당하다고 판단했다.
이처럼 뇌동맥 협착 진단을 받고 뇌졸중진단비를 청구했을 때 다양한 분쟁이 발생하고 있다. 김씨와 같이 협착 정도가 문제되는 경우 뿐만이 아니라, 확진 의사가 신경과 또는 신경외과 전문의가 아니기에 인정할 수 없다고 하는 경우, 경동맥의 경우 초음파로 검사하여 확진 되는 경우도 있는데 초음파 검사의 정확성을 문제 삼아 추가 검사를 요구하는 경우 등으로 분쟁 소지가 다양하기 때문에 정확한 지급 거절 사유 확인을 통해 대응을 함으로써 피해를 최소화할 수 있겠다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
미디어파인 칼럼니스트
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)