[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 지난 4일 금융감독원이 암보험 약관의 개선 방안에 대해 발표했다. 추진배경은 현행 암보험 약관에 명시된 모호한 문구인 ‘암의 직접적인 치료’로 입원하는 경우 암입원비가 지급된다는 내용 때문이다. 많은 분쟁과 사안에 따른 다양한 판례와 분쟁례가 형성됐다. 문제가 되었던 사례의 대부분은 암 진단 후 요양병원에 입원해 치료를 받은 경우다. 특수한 케이스를 제외하고 ‘암의 직접적인 치료’를 위한 입원으로 인정받지 못했다.
일반적인 소비자의 입장에서 암 진단 후 요양병원에서 치료를 받더라도 당연하게 암입원비를 받을 수 있을 것이라는 여긴다. 하지만 보험금을 지급하는 보험회사의 입장에서는 약관에 명시된 ‘암의 직접적인 치료’에 대하여 제한하고 있다. 분쟁은 이러한 입장 차이에서 비롯된다.
금융감독원이 발표한 암입원비와 관련된 분쟁조정사례 두 건을 비교하여 살펴보자.
▲ 사례_1
환자는 A병원에서 유방암 진단을 받고 입원해 다음 날 부분절제술을 받은 후 퇴원했다. 이후 항암약물치료를 위해 6차례 입원 및 통원을 시행했다. 환자는 1차 항암약물치료 직후 암 치료 후유증 등으로 B병원에 입원하여 치료를 받았고, 2차 항암약물치료를 수일 앞둔 상태에서도 1차 항암약물치료 후유증 등으로 A병원 응급실에 내원했다가 입원 조치돼 2차 항암약물치료 시까지 입원했다. 3차 항암약물치료는 A병원에 입원한 상태에서 시행됐다. A병원 및 B병원에서의 입원 기간을 제외한 나머지 기간 동안 환자는 C요양병원에 입원한 상태로 A병원에서 통원치료를 받았으며, 현재에도 C요양병원에 입원 중이다. 보험회사는 C요양병원에서 시행한 입원치료는 암의 직접적인 치료가 아니라며 암입원비가 아닌 일반질병 입원비만 지급하였다.
▲ 사례_2
환자는 D병원에서 구불결장의 악성신생물 진단받아 수술한 후 5개월 동안 총 12회의 항암화학요법 치료를 받았다. 항암치료 종결 약 6개월 시점에서 발행한 D병원의 진료확인서에는 수술 후 암의 잔존이나 전이 및 재발 소견이 없었으며, 수술 1년 경과 후 시행한 CT 검사 및 대장내시경 검사에도 특이 소견이나 재발 의심 소견이 발견되지 않았다. 최종 검사를 시행하고 약 8개월 후 환자는 E병원에 손발저림, 기력 저하, 소화불량 등을 주소로 입원하였는데, 입원 기간 동안의 의무기록을 검토한 결과 면역력 회복을 위한 고주파 온열암치료 12회와 압노바 치료를 6회 시행했다.
동일한 날 발표된 금감원의 두 사례를 살펴보면 결론을 언급하지 않아도 대략 결과가 예측된다 하겠다. 예상하는 바대로 사례1은 암입원비의 지급이 인정되었으며, 사례2는 암입원비의 지급이 불인됐다.
즉, 암치료 후 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강회복을 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로 인정하기는 어렵다. 동일한 내용의 항암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 입원인 경우에는 치료병원이 요양병원이라 하더라도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당한다는 것이 판례와 분쟁례의 공통된 입장이다.
이러한 입장을 반영해 금감원이 마련한 암보험 약관의 개선방안을 살펴보면, 논란이 돼 왔던 ‘암의 직접치료’ 범위를 구체화했으며, 요양병원 암 입원보험금을 별도의 특약으로 분류해 선택적으로 가입할 수 있도록 했다. 이는 2019년 1월부터 판매되는 암보험 상품에 적용될 예정이다.
위의 두 사례에서와 같이 소비자가 보기에 암진단을 받고 요양병원에 입원했다라는 유사한 사안처럼 보이는 케이스에도 실질적인 치료내용과 환자의 상태 등에 따라 암입원비 지급 여부가 달라지는 많은 사례들이 있기에 검토가 필요할 수 있겠다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)