[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] #분당에 거주하는 K씨는 최근 유독 잦아진 두통 증상으로 동네 병원에서 두통약 등을 처방 받아 통증을 버텨왔다. 하지만 증상이 호전되기는커녕 갈수록 증상이 심해져 대학병원을 찾았다. 바쁜 일정에 건강검진도 소홀히 하고 이제 50대로 접어들어 건강을 좀 더 챙겨야겠다는 생각에 겸사겸사 여러 가지 검사를 받아보기로 마음을 먹었다.
최근 심해진 두통에 대해서는 신경외과를 통해 문진을 하고 MRI 검사를 해보기로 했다. 그런데 검사 결과 생각지도 못한 진단을 받게 됐다. 담당 주치의는 뇌 속에 혈관이 뭉쳐서 생긴 해면상 혈관종이 확인된다는 것이었다. 지금 당장은 특별한 이상 소견을 없으니 당분간 지켜보자고 했다.
그 뒤로 6개월마다 내원해 경과를 관찰하며 지내오던 중, 갑작스러운 전신 경련 증상으로 응급실로 이송되는 상황이 발생됐다. 여러 가지 검사를 통해 기존에 진단됐던 해면상 혈관종 주위에서 출혈이 원인이었다는 진단을 받았다.
K씨는 바로 수술을 시행해야 하는 상황이어서 응급 개두술을 통해 해면상 혈관종을 제거했다. 이후 최종적으로 K씨가 진단받은 병명은 ‘기타 뇌내출혈(I61)’과 ‘해면상 혈관종(D18)’이었다.
불행 중 다행으로 가입한 손해보험사에 뇌출혈 진단비가 있음을 확인하고 보험금을 청구했다. 뇌출혈로 개두술까지 시행을 했기 때문에 보험금 지급 여부에 대한 의심은 전혀 없었다. 그러나 보험회사에서는 현장 조사를 통해 K씨의 진단명 중 뇌출혈(I61)은 해당이 안 된다고 결론을 내리고 보험금 지급을 거절했다.
분명 해면상 혈관종 부위에 출혈이 발생해 전신 경련이라는 신경학적 증상이 발생되고 수술까지 시행을 했음에도 보험금 지급이 거절된 사유는 무엇일까?
보험회사의 거절 사유는 “한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서 상 신생물 부위에 출혈이 발생한 경우 암의 한 증상이라고 볼 수 있기 때문에 신생물 부위에 발생한 출혈의 코드는 따로 부여하지 않으며, 만일 출혈로 인해 어떤 질환이 나타났다면 그 질환의 코드를 부가코드로 부여할 수 있다.”라는 내용 때문이다.
즉, 해면상 혈관종에서 발생된 출혈이기 때문에 뇌출혈 코드를 부여하는 것은 적절하지 않고 해면상 혈관종 코드인 ‘D18’ 혹은 해면상 혈관기형에 해당하는 ‘Q28.3’ 코드만을 부여해야 된다는 것이 보험사의 주장이다.
그렇다면 K씨는 보험금 지급을 전혀 받을 수 없는 것인가?
보험사의 이러한 주장이 전혀 근거 없는 내용은 아니기 때문에 지급 근거 마련을 위해서는 면밀한 검토가 필요한 사안이었다.
먼저 K씨의 뇌출혈이 명백하게 종양내에서 발생한지 여부이다. 해면상 혈관종의 특성 상 종양내에서 출혈이 미세하게라도 생겼다 없어지기를 반복하며 이로 인해 신경학적 이상 증상이 드러나기도 하기 때문이다.
두번째로 자발성 뇌출혈에 대한 가능성 여부이다. K씨의 경우도 판독지 상 종양 주변부위에 출혈이 발생되었다고 명시되어 있었기 때문에 혹시 종양 주변부의 자발성 뇌출혈로 볼 만한 여지는 없는지에 대한 검토이다.
세번째로 해면상혈관종 내 출혈이 발생한 경우라면 I61 코드를 부여하는 것이 타당하지 않은지에 대한 여부이다. 실제로 이를 치료하는 신경외과 주치의들마다 해면상혈관종 또는 해면상혈관기형과 뇌출혈이 동반된 경우 단독 코드를 부여하는 경우도 있지만 뇌출혈 코드를 함께 부여하는 경우도 분명히 있기 때문에 이에 대한 의학적 근거를 확인해야 한다.
이와 같은 종합적인 내용을 확인해 본 후 뇌출혈 진단비 지급이 적절한지 여부를 검토해 볼 수 있다. 특히나 해면상 혈관종의 경우 뇌출혈 이외에도 종양 자체의 위치적 특성이나 수술 후 예후 등에 따라 암진단비의 가능성 여부도 살펴볼 여지가 있다.
[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사
-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)